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甲状腺结节诊疗路上的那些坑
内分泌科医师之家     2017-08-30 16:10:48      阅读数:227      字体:    

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无论是医院的门诊室,还是移动医疗平台,关于“甲状腺结节”的咨询量都在飞速攀升。


多数“患者”没有任何症状,只是手拿一张体检报告单,忧心忡忡地询问:


“甲状腺结节是什么病?”“对健康有影响吗?”“会恶变吗?”“需要怎样治疗?”


本文旨在总结医生在甲状腺结节诊疗过程中的常见误区,并对这些问题做出回答。


坑1:甲状腺结节的患病率为何急剧“升高”?


甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。


最新的调查显示,目前甲状腺结节的患病率已高达30%,从数字上,我们似乎很容易得出“患病率在急剧升高”的结论。


有人猜测这是环境污染带来的恶果,但除了极少数辐射异常地区,如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛,目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。


还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节,可是碘盐只提供人体日常所需碘量,少量多余碘很容易经尿排出,即使在沿海等富碘地区,也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐,结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。


总结:甲状腺结节患病率的“升高”,应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高,使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。


坑2:怎样读懂甲状腺超声报告单?


大多数甲状腺结节不具备生理功能(不分泌甲状腺素)、不产生占位压迫效应(直径很小),只要能排除恶性或恶性倾向,就根本无需治疗。


所以,当我们面对甲状腺结节,最需要做的是鉴别其良恶性。


甲状腺超声以其对软组织的高分辨力、毫无创伤、价格低廉、操作方便等突出优点,成为鉴别结节性质的不二之选。


对于所有已知或怀疑存在结节的患者,都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力,甚至优于CT与磁共振。


但是,面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述:结构、回声、形态、边界、晕圈、钙化、局灶、血流、纵横径…不要说普通大众,很多非专科医生都难于区别判断。


为了能让报告结果通俗易懂,超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法,提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS):


TI-RADS 1级:正常甲状腺;

TI-RADS 2级:良性结节(恶性风险0%)  低或无回声结节,结节内点状强回声;

TI-RADS 3级:可能良性结节(恶性风险<5%)  混合性回声结节,结节边缘完整;

TI-RADS 4级:可疑恶性结节(恶性风险5%~80%) 可再细分为4a、4b、4c亚型,实性或混合性回声结节,粗/微小钙化,结节内血流丰富,形态不规则;

TI-RADS 5级:高度可疑恶性结节(恶性风险>80%) 等或低回声结节,无明显包膜,多发微小钙化灶,结节内血流丰富;

TI-RADS 6级:活检证实的恶性结节 极低回声结节,无包膜,边缘不规整,呈浸润性生长,伴微小钙化灶或周边型粗钙化,结节内血流丰富,伴颈部淋巴结转移。


TI-RADS把纷繁复杂的超声描述转化为清晰明确的定性判断,受检者不需要学习超声专业知识就可以直接对号入座,大致了解结节的风险程度。




能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告,这是TI-RADS的突出优点,但也是它难以克服的内在不足。


由于分类方法过于简单粗暴,没有考量结节直径等重要风险因子,对多种良性表现做加权评分,导致不少良性结节评级过高,患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。


此外,还有少数不典型恶性表现没有被TI-RADS纳入,也会出现将甲状腺癌错判为良性结节的可能。


因此,TI-RADS并未得到业内的普遍认可,到现在甚至连具体分类标准都还没有统一。


总结:TI-RADS固然方便,但无法取代专科医生对超声报告的审读。


坑3:CT/核磁共振检查对甲状腺结节没价值?


在人们的普遍印象里,超声的检查效力远不及CT和磁共振,这一规律在甲状腺领域却成了例外。


刚刚提到:甲状腺超声是判断结节性质的首选方法,其鉴别价值优于CT与磁共振。


但这里要强调的是:甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代


对于甲状腺结节的一些特殊表现,如结节粗钙化,由于钙化灶会使声波信号显著衰减,超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制,能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。


另外,在进行甲状腺手术的术前评估时,CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系,寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时,强化CT和磁共振也具有重要价值。


总结:甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估,但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下,选择适合、经济的检查方法。


坑4:甲状腺细针穿刺活检是确诊结节的终极武器?


无论是最重要的甲状腺超声,还是其他影像学检查,都无法最终确诊“恶性结节”,而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。


想得到确切结果,还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺,取得结节组织进行病理活检,这是甲状腺结节诊断的金标准。


不少人对穿刺心存顾虑,害怕疼痛、出血、甚至担心“癌细胞通过穿刺针转移扩散”。


其实,甲状腺穿刺使用的是直径仅为0.6mm的针头,属于微创操作,引起出血的可能性很低,“促进癌细胞转移”更是仅存在于理论可能性上的极端罕见现象。


实施穿刺,患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用,却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发,都是非常“合算”的选择。 


但是,穿刺毕竟也是一种有创操作,需要在满足以下指征方可实施:


1. 结节直径大于1cm;

2. 直径小于1cm,同时合并下列情况:童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。


我们还必须清醒认识到,这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。


例如,对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者,完全可以保持随访、定期复查超声,而并非一定要做穿刺。


甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”,甚至可能还是穿刺的禁忌征。


以“咽食管憩室”为例,它本来只是食管的囊状突起,但由于位置紧邻甲状腺组织,其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺,就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺,造成严重感染风险。


此外,还需要提醒的是:甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因,出现“假阴性”结果,仍然需要接受医生的定期随访。


结论:甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准,但需要严格把握指征,并考虑“假阴性”的可能。


坑5:甲状腺恶性结节需要治疗吗?


如果甲状腺结节被确诊为恶性,那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗,怎么会有此一问?


和其它恶性肿瘤一样,发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于,多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移,有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。


有鉴于此,对于日益增多的甲状腺癌患者,医生的应对措施更加个体化,总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范,对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌,甚至主张不予治疗。而不是像过去那样,一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。


结论新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估,避免和减少不必要的手术,但绝非不闻不问、任其进展。


结束语


面对如此流行的甲状腺结节,与其把它视为洪水猛兽,倒不如把它当做掌心的痣、一种岁月的痕迹。


你们形影不离,你们彼此珍惜,你要做的,只是把它了解清楚,知道它有多大、记得它在哪里。



 

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